肝硬化脾大、血小板1千多，寻找蛛丝马迹 | 病例实战
作者：邵鸣 肖玉珍 张翠婷 山西省永济市肝胆胃病专科医院
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病史简介
患者，吴某，男性，64岁，农民，山西籍人。
主诉：查出肝硬化2年，腹胀、肝区不适15天。
现病史：2年前劳累后出现乏力、腹胀、肝区不适，在某医院住院治疗，查腹部彩超：肝硬化脾大伴腹水。乙肝系列：HBsAg（+），抗HBs（-），HBeAg（-），抗HBe（+），抗HBc（+），抗HBc-IgM（-）；HBV-DNA：5.0×104 IU/ml；给予保肝、抗病毒、纠正低蛋白血症、利尿等支持对症治疗，住院期间诊断：肝硬化失代偿期 病毒性肝炎（乙型）慢性；出院后一直服用恩替卡韦片治疗至今。15天前劳累后出现腹胀、肝区不适，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，外院查血常规异常（PLT：1129.00×109/L），感上述症状加重，为求进一步诊治，来我院，门诊以“肝硬化失代偿期 病毒性肝炎（乙型）慢性”收入院。患者本次发病来神志清，精神欠佳，饮食较正常量少1/3，夜间睡眠欠佳，大、小便基本正常；本次发病来体重无明显下降，于2018-8-23入院。
既往史：慢性乙型肝炎10年，未定期检查及规范治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认伤寒、结核等传染病病史。无手术史、外伤史。否认中毒史，否认药物过敏史。
个人史：无烟酒嗜好。无冶游史。
家族史：其父亲有肝炎史，未定期复查。
流行病学史：否认输血史、献血史，预防接种史不详。无疫源地居住史。
体格检查：T：36.6℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/64mmHg，体重：63 kg。神志清，营养中等，肝病面容，蜘蛛痣（+），肝掌（+）。皮肤、巩膜轻度黄染，双侧甲状腺无明显肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心脏听诊、叩诊（-）。肝脏肋下未触及，脾脏肋下4cm处可触及，质硬，表面光滑，触痛（－），肝区叩击痛（+）。腹部无压痛、反跳痛及腹肌紧张。液波震颤（-）。腹部叩诊移动性浊音（+），双下肢水肿（+），余阴性。
1. 肝硬化失代偿期
2. 病毒性肝炎（乙型）慢性
3. 血小板增多症？
此患者基础病是慢性乙型病毒性肝炎导致的肝硬化，结合体格检查脾脏肿大，肝硬化脾脏肿大的部分患者可伴有脾功能亢进，而脾功能亢进会导致血常规中的白细胞、红细胞、血小板，其中一系或者多系减少，此患者血小板1千多，是检验误差还是血小板增多症？用肝硬化脾大脾功能亢进一元论不能解释，还是另有原因呢？寻找蛛丝马迹。
肝功能：TBIL：57.4 µmol/L，DBIL：23.3 µmol/L，ALT：151 U/L，AST：159 U/L，ALP：135 U/L，GGT：60 U/L，ChE：4195 U/L，TP：63 g/L,Alb：33.9 g/L，PA：145mg/L，TBA：76.1 µmol/L。
HBVM：HBsAg（+），抗HBs（-），HBeAg（-），抗HBe（+），抗HBc（+），抗HBc-IgM（-）。
甲、丙、丁、戊、庚型肝炎标志物均阴性，抗HIV、RPR为阴性。
HBV-DNA定量<1.0×102 IU/ml。
Glu：4.96mmol/L；肾功能、电解质、血脂：正常。CRP：4.3 mg/L。
血常规：WBC：15.32×109/L，RBC：4.28×1012/L，HGB：137.00 g/L，PLT：1187.00×109/L。ESR：10 mm/h。
凝血全套：PT：15.30 Sec。
甲状腺功能：正常。
自身抗体结果：抗核抗体：弱阳性，核仁型；抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E（BPO）、抗PML、抗gp210均为阴性；IgG、IgA、IgM、IgG 4：正常。
AFP：4.12 IU/ml，CEA、CA-125、CA-199：正常。
尿十项：维C：+2，余正常。
粪常规：正常。粪OB（-）.
腹部超声：1. 肝硬化脾大伴少量腹水 2. 继发性胆囊改变。
心电图：正常。胸片：两肺心膈未见异常。
胃镜：食管静脉曲张（中度） 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。
分析病情，临床上对于疑难疾病，应先考虑常见病，再考虑少见病，最后考虑罕见病，也有些疑难病例直至患者死亡，病因也不清楚。如：血色病、肝豆状核变性、巨细胞病毒感染、EB病毒感染等需进一步排除，自身免疫性肝病基本已排除，进一步完善检查。结合血常规结果，此患者白细胞、血小板值明显增多，用一元论无法解释，故需要继续查找这两项升高的原因。需要做骨髓活检穿刺、基因检测，进一步明确原因，才能针对病因治疗。
血清CMV、EBV-DNA：阴性。
血清铜、血清铁、铜蓝蛋白检测结果均正常。
骨髓活体检查结果示：（放大400倍 图片1：HGE染色，图片2：Gomori染色）：
图1
图2
骨髓增生较活跃，间质中粒、红及巨核细胞系统均增生。粒系统主要为中幼粒及以下阶段细胞，嗜酸细胞轻度增多；前体细胞未见明显增多，分布未见异常；红系统以中、晚幼红细胞为主；巨核细胞形态多样（巨大、分叶过多），可见成簇现象。
基质水肿，纤维组织轻度增生，灶性分布。
Gomori染色：网状纤维+
骨髓纤维化分级：MF-1。
诊断：骨髓高增生。
血液肿瘤相关基因检查结果示：1.本检查中BCR/ABL-190.-210.-230型融合基因均阴性。2.检出JAK2（EXON14）V617F基因突变。
1. 肝硬化失代偿期
2. 低蛋白血症
3. 病毒性肝炎（乙型）慢性
4. 门脉高压性胃病
5. 骨髓纤维化前期
给予保肝、退黄、抗病毒、纠正低蛋白血症、利尿、抗感染、抗血小板聚集(阿司匹林)、抑酸、抑制髓外造血（羟基脲）等支持对症治疗，复查各项指标好转，患者出院。
骨髓纤维化是一种骨髓增殖性疾病，是骨髓造血组织受某些因素的刺激，造血干细胞发生病变，纤维结缔组织不断增生，造血实质细胞减少从而累及骨髓造血组织导致造血功能障碍甚至衰竭的疾病。属于骨髓增殖性肿瘤中的一种，其发病率相对较低。骨髓纤维化从病因学上可分为两类，即原发性骨髓纤维化和继发性骨髓纤维化。早期无明显症状或仅表现为消瘦、无力、多汗等代谢亢进症状。随病情进展，患者可表现出腹胀、肝脾肿大等压迫症状，并伴有贫血、发热、出血等症状。严重者出现骨痛、肝硬化、高尿酸血症等。
那么，原发性与继发性有什么区别呢？
原发性骨髓纤维化：大多在中年以后发病，起病多隐匿，进展缓慢。
继发性骨髓纤维化：继发于肿瘤、感染等疾病的骨髓纤维化，临床症状及体征是原发病因及骨髓纤维化的综合表现，应根据致病原因及其产生的症状而予相应的治疗。
患者出院后定期复查相关项目，抗病毒、抑制髓外造血方案继续，2021年2月份查出肝癌，行肝癌手术切除治疗。2022年1月14日复查，血常规WBC：5.06×109/L，RBC：4.20×1012/L，HGB：135.00 g/L，PLT：452.00×109/L；肝功能、AFP正常，腹部彩超无新发肿瘤病灶，病情稳定，患者无不适感觉；治疗方案继续，追踪随访中。
本例患者的诊治过程提示：临床上任何疾病都要重视血常规检查结果，如果不能用一元论解释者，应拓展思维，必要时请血液科会诊，骨髓活检穿刺、基因检测，有重要的临床意义；避免漏诊，而延误治疗；针对病因治疗，才能有的放矢。